本期专家：
韩振蕴
北京中医药大学东方医院
脑病科 主任医师
医师简介：中西医结合诊治神经系统各类疾病，如失眠、头痛、眩晕、焦虑、抑郁、更年期综合征等常见病，及中风、痴呆、帕金森、运动神经元病等慢性疑难性病症。
出诊信息：周二下午脑病二科（方庄院区），周三上午名医堂5诊室（方庄院区）
预约方式：北京中医药大学东方医院小程序、114各平台。
专家科室 简介
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卒中后抑郁（PSD）属于继发性抑郁，具有原发性抑郁的特点，主要表现为愉悦感和兴趣感减退或丧失，易疲劳，感觉生活失去意义，严重者有自杀倾向。其发病机制复杂，是生物因素和社会因素共同作用的结果，那么如何治疗PSD呢？
治疗原则
PSD与既往情感障碍病史、家族史、人格特征、应对方式、社会支持系统等有一定的相关性，且脑卒中患者多伴有高血压、糖尿病等基础病，故应采用心理治疗、药物治疗与其他治疗相结合的个体化治疗原则，在治疗过程中应监护和评估患者的依从性、疗效及不良反应等。重度、伴有自杀风险、伴有精神病性症状或迁延难愈的PSD患者应转诊至精神科专科治疗。
治疗方法
心理及其他疗法
有研究表明缺乏社会支持会导致PSD持续时间延长，所有的PSD患者都应获得个体化的心理支持和健康教育。对于症状较轻且不伴有认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗；对于症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗联合心理治疗；对于用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，心理治疗当属首选。常见其他疗法有以下几种：
①正念认知疗法
可帮助患者对既有的价值观进行反思和澄清，站在一个更广泛、去中心化的视角重建认知，用接纳和友善的态度去发现真正符合内心需求及意义的认知反应，改善抑郁症状，从而使患者更积极主动参与康复训练，提高躯体功能，优化生活能力。长期的正念冥想训练可引起神经网络组织结构的改变，帮助患者减少消极情绪，增加积极情感，降低抑郁的严重程度。
②音乐疗法
《内经·素问》中提到”天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑……此人与天地相应者也”，五脏对应五音，而五音不同感知回馈于大脑，令大脑内的激素水平及神经细胞兴奋性改变，产生积极情绪。
③高压氧疗法
高压氧治疗可以增加脑组织的含氧量，改善脑缺氧状态，同时使脑内血液以“反盗血”的形式对缺血部位的大脑进行血流供应，有利于新毛细血管形成以及损伤部位的修复，有助于大脑神经主导作用恢复。
④经颅磁刺激疗法
磁疗法可恢复大脑神经环路中掌握调节情绪有关的脑电的节律性振荡，增强特定脑解剖部位的神经可塑性，促使主导记忆、情绪部位的脑血流量重新分布，影响与情绪有关的脑源性神经营养因子、白介素-1β、核因子κB等。
⑤运动疗法
常见运动疗法如太极拳活动等可以与人交流、提高信心、增强神经肌肉恢复，增加身体灵活性，提高日常生活能力，改善抑郁状态。
西医治疗
西医治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。在个体化基础上，综合考虑风险因素及药物的不良反应选择抗抑郁药物。治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4~1/2，缓慢增减。药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4~6个月以上，以预防复发。药物正规治疗后4~6周抑郁症状无明显改善，应考虑精神科专科治疗。常见的西药有以下几种：
①选择性5-羟色胺再吸收抑制剂
可选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效，为目前一线抗抑郁药，临床代表性的药物有舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀等。
②5-羟色胺和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂
具有5-HT和去NE双重再摄取抑制作用，代表药物有文拉法辛和度洛西汀等。
③NE及特异性5-HT能抗抑郁剂
通过增强NE、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2受体及相关异质受体发挥作用，代表药物为米氮平。
④三环类抗抑郁药
通过抑制5-HT和NE的再摄取，起效较快，代表药物有阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平等。
中医治疗
①中药治疗
卒中后抑郁属于中医“郁病”范围，病位与心、肝密切相关，其病机为本虚标实，治疗原则为补肾疏肝、活血化痰、调畅气机、养心安神等，代表药物有柴胡、川芎、白芍、石菖蒲、郁金、香附、甘草、枳壳、当归、远志等，代表方剂有涤痰化瘀汤、柴胡疏肝散、越鞠丸等。有研究表明中成药心脑欣胶囊、乌灵胶囊均能一定程度上预防PSD。
②针灸治疗
《素问·骨空论》曰:”督脉者……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅，上入络脑……其少腹直上者，贯脐中央， 上贯心……”。督脉在经脉的循行过程中贯肾过心，肾者主骨生髓，脑为髓海，肾精充足，脑髓充盈，精明之府以调节;心者主神主脉，心者守神，血者养神，则神志正常调节。督脉者，统领一身之阳气，又联络心脑肾之脏，因此在脑系疾病中具有重要作用。卒中后抑郁经络学病因为督脉痹阻，病位在脑，针督脉，可发挥通脑脏，调元神，促情志的作用。有研究表明电针、腹针、耳针等均可改善患者抑郁症状。
共同关注
随着社会迅速发展，社会结构的复杂性也不断影响着人们的身心健康。脑卒中发病率呈现逐年升高的趋势，PSD严重影响卒中患者的身心健康，PSD的重要危险因素主要是脑卒中的严重程度和患者的精神心理状态，需要家庭成员和社会的共同参与及支持来预防PSD的发生。
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